天津市北闸口中学

学生姓名

班级

父（母）姓名

家庭住址

电话

每天上（放）学方式（在括号内画“∨”）

1、步行（   ）

2、乘坐公共汽车（   ）

3、骑自行车

（   ）

家                                            

学校          

4、私家车接送（   ）

司机与学生的关系

汽车品牌

车牌照号

5、乘坐出租车（   ）

①临时租车（   ）

（    ）人一辆车（填人数）

②固定租车（   ）

（    ）人一辆车（填人数）

驾驶员姓名

电话

汽车品牌

车牌照号

若为多人合租，则合租同学姓名、班级（要写清楚、完整）：